一、住院补偿封顶线

1、 西安市居民医保、新农合患者封顶线为每人每年25万元。

2、 白血病、再生障碍性贫血、恶性淋巴瘤和先天性心脏病四 种疾病，年度累计每人封顶线为30万元。

3、 陕西省新农合患者封顶线为每人每年13万元。

二、 补偿比例及起付线（门槛费）

1、西安市居民医保：起付线500元，报销比例70%。

2、西安市新农合：起付线为2000元，5周岁以下患者报销比例为70%；5周岁以上患者符合技术转诊并持有转诊单的报销比例70%，

如不符合技术转诊并未持有转诊单的患者报销比例为40%。

恶性肿瘤、危重、急诊、术后复诊、特殊病（结核病，传染病及精神病等）及眼科患者，住院无需转诊，按正常比例补偿。

3、（西安市内）白血病、再生障碍性贫血、恶性淋巴瘤和先天性心脏病四种疾病，补偿比例为85%。

4、陕西省新农合：（患者须持有全省统一的技术转诊单，符合规范技术转诊要求的）起付线为2100元，报销比例为55%。

（目前外伤患者及延安、韩城、神木的患者，出院后统一回统筹地经办机构按规定程序审核报销）。

5、跨省异地结算新农合（海南、辽宁、吉林、安徽、四川、贵州、陕西、甘肃、西藏）：异地结算要求的新农合患者具体补偿标准以各地最新发布政策为准。

三、新生儿补偿规定：

1、西安市居民医保：半岁之内无医保本的新生儿在户口所在地社区办理医保本，住院费用在社区报销。如患儿以个人名义已经参保的，则发生的住院费用可在医院报销。

2、新农合：当年出生的新生儿随参合母亲享受补偿。住院信息填写母亲之子/之女。与参合母亲共享一个封顶线。（年度内始终只能随母一方进行报销）

四、医保新农合患者住院自付部分包括哪些？

住院起付线（门槛费）；自费药品，乙类药品（政策规定的个人先支付的部分）；超出诊疗服务项目的费用（例如：调温费、超标准床位费、自费诊疗项目、自费材料及超规定限价的材料费用等）；按报销比例由个人自付的费用。

五、报销补偿公式：

报销金额 =（住院总费用 — 起付线 — 不在报销范围内的费用）×报销比例。

六、其他补偿

1、贫困人群补偿：参保贫困人员，含建档立卡贫困人员、特困供养人员、城乡低保对象。就诊时符合技术转诊规范、按照规范执行的住院报销比例，在现有报销比例基础上提高10个百分点。

2、外伤住院患者的补偿：西安市新农合外伤病例实行先公示、后补偿，按同级定点医疗机构非单病种补偿标准执行。存在第三方责任者的，不予补偿。

3、出院带药：对确因病情需要出院带药的合疗患者，一般疾病规定三日量，慢性病规定七日量。

4、中药汤剂和针灸治疗项目的补偿：在各级定点医疗机构就诊时，给新农合患者治疗中使用中药汤剂和针灸治疗项目所产生的费用，补偿比例提高5%

6、恶性肿瘤放化疗的补偿：恶性肿瘤患者同年度在同一家医疗机构连续放、化疗的只设一次起付线，后续放、化疗时不再设置起付线。

7、康复项目补偿。按照国家卫生计生委、人社部、财政部、民政部、中国残联联合印发的《关于将部分医疗康复项目纳入基本医疗保障范围的通知》（卫农卫发〔2010〕80号）及《关于新增部分医疗康复项目纳入基本医疗保障支付范围的通知》（人社部发〔2016〕23号）中明确的医疗康复项目执行。

8.技术转诊单使用统一的“陕西省城乡居民省内异地就医联网结报转诊单”附表1。表1：

陕西省城乡居民省内异地就医联网结报转诊单

地区: 转诊单号：

七、全血、成份血、生物制品及特殊检查的报销办法

1、使用全血、成份血及《西安市基本医疗报销药品目录》内的生物制品，纳入补偿范围，按照同级定点医疗机构报销比例执行。

2、特殊检查费用全部纳入新农合补偿范围，按规定比例报销。三级医院单项单次检查费用在150元以上（不含150元）的医疗检查项目及数字化摄影DR，经患者本人或家属同意，签署知情同意书后，方可纳入新农合补偿范围。

八、特殊卫生材料补偿

特殊卫生材料应首选国产产品，单价低于5000元（含5000元）的纳入补偿范围，按规定比例补偿，单价在5000元以上的超出部分，个人自付50%后，剩余部分纳入补偿范围，按规定比例补偿。