医疗安全事件（不良事件）管理一直是医疗安全管理工作的重要环节。为加强我院医疗安全事件（不良事件）的管理，向全院警戒提醒各类医疗管理缺陷，有效避免类似事件的再次发生，确保医疗工作安全有效运行。医务科于2018年2月8日、9日，组织了题为《2017年医疗安全事件、纠纷回顾、学习、改进》两场讲座，各临床医技科室共计三百余人参加了此次学习。

马海欣科长对我院2017年度上报的不良事件进行了简要分析总结，遴选了各类典型不良事件、投诉、纠纷案例进行了深刻剖析，指出每一件医疗不良事件发生的根本原因，对2018年如何避免同类事件的发生提出了有针对性的防范措施。马科长特意强调了“海恩法则”“乳酪理论”在避免医疗不良事件中的重要理念：每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起隐患事故，事故的发生是量的累积的结果，再好的技术，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。强调在医院在进入快速发展、创建国家区域性儿童医疗中心期间召开此次会议的重要性和必要性。

做最后总结时，重点强调了医疗质量安全 “一二三四”法则。“一个具备”：具备法律法规和行业规定准入资质，不碰红线；“两个清楚”：清楚职责和标准，清楚程序和规范了；“三个敬畏”，敬畏生命、敬畏操守、敬畏制度；“四个重视”：重视评价、重视病历、重视检讨重视协作。

本次次两场讲座，通过对2017年医疗安全事件及纠纷的回顾学习，给全院临床医技人员敲响了安全警钟。在今后的医疗工作中要吸取经验教训，加强医护、医患之间的沟通协作，遵守十八项核心制度，规范医疗行为，共同努力，保障患者安全，医疗安全，警钟长鸣。

信息来源： 西安市儿童医院