近日，西安市儿童医院消化科接诊了一例来自山西省运城市、因反复呕吐2月余怀疑淋巴瘤的2岁女童小楦楦（化名），对于这个患儿的诊治过程，消化科进行了一次“抽丝剥茧、逐步拆弹，最终化险为夷的破案式”治病法。
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术中内镜下取出异物
2020年1月3日，小楦楦正在家中玩耍，突然出现剧烈咳嗽，正在做家务的妈妈急忙赶过去，发现孩子指着口腔，妈妈连忙用手掰开孩子嘴巴，发现两个塑料圆形玩具含在口腔，用手指抠出来，孩子咳嗽缓解了，家人虚惊一场。过了几天后，家人发现小楦楦一日三餐第一口总是出现呕吐，之后进食顺利，直到20天后孩子进食所有固体食物都会出现呕吐，仅能喝奶，出现这些情况时，正值全国新型冠状病毒感染疫情严峻期间，家长看着孩子也能喝奶，未在意。3月20日孩子仍然反复吐奶，日渐消瘦，家长百般焦急，来到西安市儿童医院消化科门诊就诊，食管造影提示食管狭窄，消化科门诊快速绿色通道收入消化科病房。入院后经颈胸部CT扫描提示食管占位并压迫气管，考虑淋巴瘤？为进一步了解病变增强CT检查提示气管受压向右前推移、食管受压向左后移位，食管入口明显狭窄，考虑患儿年龄只有2岁，食管肿瘤可能性太小，呕吐的病因在幼儿期误吞异物发病率高，反复询问最初发病时情况，初步诊断：食管异物嵌顿并食管狭窄可能性最大，方莹主任迅速组织科室人员病例讨论，并邀请胸外科杨晔主任会诊，两位主任经过反复阅片、充分讨论，估计术中各种风险，麻醉气管导管是否能顺利插入、常规治疗内镜是否能通过狭窄处操作、异物钳钳住异物是否能通过食管上端狭窄口取出等等，另外术中食管穿孔、气胸、中转胸外科开胸手术可能性非常大，最终决定拟行消化内镜+胸外科联合手术，消化内镜先进行探查、争取内镜微创取出的可能。
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增强CT提示颈7-胸4椎体水平气管食管间包块；
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食管造影：食管上端（胸3椎体水平）明显狭窄
距门齿13cm食管狭窄口
3月26日上午9点，小楦楦的病情牵动着外科手术间每位医护人员的心，能否内镜下顺利取出？到底罪魁祸首为何物？第一关气管插管麻醉顺利，消化科方莹主任进行内镜下探查，鼻内镜到达食管狭窄口上方，进镜困难，先使用活检钳探查，勉强探查出一大小约3mm的狭窄口，沿内镜活检孔道留置导丝通过狭窄口，在导丝引导下予以内镜下球囊扩张，通过扩张狭窄段鼻内镜勉强通过，继续探查发现食管肉芽组织增生明显，入口粘膜桥形成，黄色异物局部显露、周围被增生肉芽完全包裹，管腔狭小、视野不清。入口粘膜桥覆盖了管腔极其狭小，能否取出、此为何物依然扑朔迷离，方莹主任考虑首先得暴露异物上端、扩大狭窄口才有利于异物取出，术中每个人的心都悬在嗓子眼，室内气氛高度紧张，麻醉师紧盯监护仪的数据、关注气道压力，胸外科杨晔主任保驾护航随时准备开胸，内镜配合助手不断评估患儿情况，只见钩刀一点一点电切开粘膜桥，疑似片状的黄色异物上端逐渐暴露，狭窄口较前扩大，最后使用异物钳钳夹异物上方，异物嵌顿较紧，反复尝试终于将异物成功取出，那一刻，在场的医护人员顿时松了口气，手术室发出热烈的欢呼及掌声，终于见到“罪魁祸首”为直径1.5cm的圆形塑料片，手术还不能松懈，麻醉师快速评估患儿气道压力正常，未出现气胸等并发症，术中留置胃肠营养管和食管嵌顿处引流管，术后给予抗感染、静脉高营养支持治疗，并严密观察肺部体征及体温变化，值得大家高兴的是小楦楦术后3天体温正常，肺部听诊无异常，经营养管患儿开始肠内营养，内镜微创治疗避免了开胸手术，对于后期食管狭窄并发症的处理，仍然通过内镜微创治疗解决孩子进食问题。
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黄色异物周围肉芽组织包裹
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内镜下粘膜桥形成
异物暴露
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罪魁祸首-1.5cm圆形塑料片
西安市儿童医院消化科每年接诊儿童消化道异物达1000余例，完成内镜下异物取出手术近400余例。类似小楦楦这样的疑难复杂病例屡见不鲜。消化内镜中心作为全国首家儿童消化内镜规范化培训基地，规范手术适应症、规范围手术期的管理，极大的提升了基层儿科内镜医生诊疗技术，西安市儿童医院消化科团队百折不挠、大胆尝试运用多种内镜微创技术解决问题，吸引了无数省内外疑难复杂病例前来诊治，消化内镜诊治技术也处于全国领先水平。
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内镜中心取出各种异物
《防异物保健康歌》
家有宝贝喜自来，
都盼能成龙凤才。
要想一生保平安，
健康口诀记心间。
硬币玩具小发卡，
孩子手快秒吞下。
磁铁电池尖枣核 ，
肠道穿孔惹祸多。
饮料喝完及时扔，
别把酸碱装瓶中。
台面脏污皂水清，
马桶堵塞工具通。
强酸强碱强腐蚀，
远离儿童不宜迟。
误吞烧伤是大事，
后患无穷难医治。
世界难题今不怕，
喜有内镜能拿下。
纵使家有千千万，
难买健康好器官。
若问儿童为何吞？
无知更富好奇心。
一旦误吞君莫急，
禁食禁饮奔儿医。
绿色通道医术奇，
内镜取物七秒余。
虽说祸起医能补，
最好无事少痛苦。
一年三百六十日，
但愿家家无烦事。
● 图文：任晓侠、杨昭
