赴美国波士顿儿童医院和费城儿童医院总结报告

西安市儿童医院  张高峰

2019年3月10日,在西安市儿童医院各级领导的大力支持下，我前往美国波士顿儿童医院及美国费城儿童医院进行为期两个半月的研修学习，通过此次学习交流,了解到国外先进的医疗技术,如机器人手术技术、泌尿外科疾病（包括膀胱尿道功能障碍及尿动力检查、尿道下裂、膀胱外翻等疾病）的诊治等,开拓了眼界,提升了学习能力。回国后将自己所看到的、学习到的知识和经验更好的应用到实际工作中,为今后医院的学科建设和团队发展贡献力量。此次赴美研修不虚此行，主要学习到以下内容：

（一）了解了美国医疗保险制度。美国的医疗保险制度大体可以分为公共医疗保险和私人医疗保险两大类型。公共医疗保险制度主要包括:①老年和残障健康保险；②联邦政府对各州医疗援助资助；③儿童健康保险;④其它保险(例如军人医疗保险)。美国私人医疗保险制度非常发达。医疗保险公司提供的产品类型多样、种类繁多，八成以上的美国人都购买了各种各样的私人健康保险产品，很大程度上弥补了公共医疗保险计划对特定人群享受医疗服务的限制，满足不同人群不同层次的需要。私人医疗保险经常作为一种非工资福利，由雇主为雇员支付保险金，也有人自行购买私人医疗保险。美国医疗保险制度好处是，首先，美国政府有对低收入阶层的医疗资助、对老年低收入的人群的医疗保险支持、对一些无任何保险的病人也提供紧急救助，甚至包括一些基本治疗这些不仅表达了对弱势群体的关怀，更体现了保险的本质目的。其次，美国医疗机构整体化、人性化的服务，为医疗保险提供了更有利的生长土壤。比如社区医院的普及，使得重患病人在大医院进行短期的必要治疗后立即转往社区医院。在那里有家庭式的居住环境，有良好的医疗条件有技术过硬的全科医生及护理人员，使病人顺利地渡过康复期而出院。最关键的一条是社区医院费用比大医院低得多,而且能缓解大医院就医紧张的问题。第三，保险机构在医疗保险运营管理过程中起到了举足轻重的作用。美国的医疗保险体系下，无论病员或医疗机构，均在保险公司的协调下进行医疗行为一即保险机构存在所谓的“三管”：管医疗机构、管医生、管病人。由于这样的管理，医疗机构、医生、病员与医疗保险公司形成良好的“信任链”关系。医生的职责就是运用他的医术为病员诊治疾病，做到诊断明确、治疗有效、复发率小；医疗机构则是为医生诊治疾病提供优良的场所和设备等。病员在得到治疗后，由保险公司审核医疗费用并进行结算。如某位医生诊治过的病员复发率高(除易复发的疾病)，保险公司会及时进行调查如是医生本人的原因则有可能解除与其的医疗保险关系，医疗机构也会考虑是否还继续聘用这位医生。为此，医疗机构和医生本人会竭尽全力为病人提供优质的服务，同时在确保医疗质量的前提下，尽可能降低医疗费用。使更多的人群感受到医疗保险带来的优越性。保险公司因而会有更多的投保群体和个体，以形成良性循环。此外，医院各阶层的人士对医疗保险均有周详的了解，简化了办事流程。比如，病员个体也对医疗保险的支付情况比较清楚。医院还设有专门的咨询机构，病人如有费用方面的问题可以咨询“病人服务中心”负责医疗保险的人员。医院有专门与保险公司结算的机构等。

（二）了解了美国一流儿童医院文化及医院管理。此次学习去到的两个医院均为美国顶尖级的儿童医院，医院的文化为一切以患儿的疗效及舒适感为中心，两家医院均经过了百年以上的发展和建设，其医疗科研教学制度都很成熟，医院采用加密的办公保密系统，实行强大的信息化办公模式。医疗模式全面采用无纸化信息化办公，全面采用预约模式，学术方面不崇拜权威，敢于否定不合理的治疗方案。

（三）参加了美国一流儿童医院的学术会议--神经源性膀胱尿道功能障碍及膀胱输尿管反流诊疗进展。对自己今后的工作有帮助和指导意义。

（四）了解到国外先进的医疗技术--机器人手术技术。随着2000年美国食品与药物管理局（FDA）批准达芬奇机器人手术系通用于临床，通过达芬奇机器人的机械臂手术，外科医生得以从手术台上“解放”，但与此同时，达芬奇机器人手术也对医生提出了更高的要求--既要具备传统手术经验，又得熟练机器人系统的操作。2019年4月22日至26日，我参加了由费城儿童医院举办的达芬奇机器人手术技术培训，并获得结业证书。机器人手术其实是一种机械臂辅助下的外科手术，是腹腔镜技术的革新。其设计的理念是通过使用微创的方法，实施复杂的外科手术。简单地说，达芬奇机器人就是高级的腹腔镜系统。腹腔镜技术这一微创的手术方式被越来越广泛地应用于泌尿外科手术，但由于泌尿系统解剖学上的特殊性，限制了腹腔镜技术的普及和推广，一些复杂的手术往往难以掌握，而且手术并发症发生率较高。因此手术机器人独特的深部操作和精细操作的技术优势得以凸显。

（五）熟悉了尿道下裂、神经源性膀胱（含尿动力技术）、膀胱外翻的诊治。费城儿童医院的泌尿科擅长微创手术、泌尿生殖器重建、性发育疾病的综合治疗、神经性膀胱功能异常的治疗、肾结石和排尿功能紊乱的治疗。尤其膀胱外翻手术，就是一场艺术的盛宴。费城儿童医院泌尿外科是北美膀胱外翻协作组基地。

（六）参加了十余场泌尿外科多学科病例讨论，积累了许多经验。费城儿童医院泌尿外科重视多科室联合讨论病例，通常由泌尿外科、影像科（含彩超室、放射科、CT室、核磁室、核医学中心）、泌尿外科科研处、进修学员及医学生参加。通过每周一次的病例讨论，能够开阔眼界，拓宽临床思维，是理论升华的捷径。